福島ブロック協議会支援協力申込書「支援をする方」

※は必須項目です。
質問 1 団体名※
質問 2 役職・代表者※
質問 3 連絡先※ --
質問 4 住　所※ 〒-
質問 5 メール※

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
質問 6 携　帯※ --
質問 7 支援項目※
質問 8 支援内容※
質問 9 希望支援場所 会津地方 中通り 浜通り 警戒区域 指定なし 避難所 津波被災地域 地震倒壊地域 その他
質問 10
質問 11 人員数
質問 12 実施予定日
質問 13 可能配送日
質問 14 ボランティア保険 加入済み 未加入 その他 該当なし
質問 15 準備できるもの
質問 16 こちらで準備を依頼するもの
質問 17 その他
質問 18 備　考