福島ブロック協議会支援要請依頼書「支援を受ける方」
※は必須項目です。
質問 1 氏名
※
質問 2 役職・団体名
質問 3 連絡先
-
-
質問 4 ＦＡＸ
-
-
質問 5 メール
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
質問 6 住所
〒
-
質問 7 支援項目
※
選択してください
１・笑顔デザインプロジェクトにおける受入支援
２・子どもたちの受入支援
３・風評被害物品購入支援
４・支援金
５・避難所の被災者の支援
６・観光
７・被災地視察
８・講演
９・企業出店
１０・医療
１１・健康管理
１２・介護・介助
１３・こどもの保育・学習支援
１４・レクリエーション・分化・スポーツ活動
１５・サロン活動
１６・孤立防止
１７・離散した被災者同士の繋がりを支援する調査・情報提供・交流支援等
１８・災害で中断した伝統・分化・地域活動などを復興する活動
１９・ミニコミ・コミニュティＦＭ・サイト運営情報・交流支援
２０・新たな生活支援サービスの開発
２１・新たな地域活動の開発
２２・支援拠点の設営・ボランティア等のコーディネート・活動開発支援
２３・その他
質問 8 支援要請内容
※
質問 9 支援要請場所
※
会津地方
中通り
浜通り
指定なし
避難所
津波被災地域
地震倒壊場所
その他
質問 10 場所詳細
〒
-
質問 11 数量
質問 12 要請希望日
質問 13 自走引取
可能
不可能
質問 14 その他
質問 15 備考